Vragenlijst

Vul deze vragenlijst in en ontvang een gratis leefstijladvies. Het zijn 52 vragen en het kost je ongeveer 15-20 minuten om het in te vullen.

Thema: Slaap
1. Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?
2. Lig je ’s avonds lang wakker voordat je in slaap valt?
3. Word je 's nachts 1 of meerdere keren wakker?
4. Zo ja, hoe vaak?
5. Word je uitgerust wakker ‘s ochtends?
6. Slaap je voor je gevoel diep en vast?
7. Word je makkelijk wakker als de wekker gaat?
8. Word je ‘s ochtends met een hoge ademhaling wakker?
9. Word je ‘s ochtends met spanning op je spieren wakker?
Thema: Stress
10. Ervaar je dagelijks stress?
11. Ben je weleens boos op dingen die buiten je controle om gebeuren?
12. Heb je vaak het gevoel dat dingen je meezitten?
13. Ben je goed in dingen die gebeuren ‘de baas’ te blijven?
14. Heb je wel eens keelproblemen (heesheid, hoesten) in tijden van stress?
15. Heb je wel eens het gevoel dat je niet bent opgewassen tegen de dingen die je moet doen?
16. Hoeveel uren per week ben je met je werk bezig?
17. Kun je de sfeer op je werk omschrijven als prettig?
18. Heb je regelmatig pauze en benut je deze ook?
19. Heb je nog andere werkzaamheden naast je werk? Ja/Nee
20. In welke ‘stress-mindset’ herken je je het best? (klik aan welke bij jou past)
Mindset 1 "Stress is slecht"
Mindset 2 "Stress ontwikkelt mij"
Thema: Ademhaling
21. Ben je wel eens kortademig of benauwd?
22. Heb je snel spierpijn/zware benen ook al heb je niet gesport?
23. Ben je wel eens duizelig?
24. Hou je overdag je buikspieren aangespannen / je navel ingetrokken?
25. Heb je problemen met je bekkenbodem? Pijn/ incontinentie etc.?
26. Heb je met regelmaat hoofdpijn en / of nekpijn?
27. Heb je regelmatig last van vermoeidheid?
28. Heb je reumatische klachten?
29. Heb je met regelmaat ontstekingen aan spieren, gewrichten?
30. Zucht je regelmatig nog na je uitademing?
31. Ben je weleens nerveus, waardoor je last hebt van hartkloppingen?
32. Ben je weleens hees of heb je last van chronische hoest in tijden van stress?
Thema: Immuunsysteem
33. Ben je in de winter met regelmaat verkouden/ziek?
34. Als je verkouden/ziek bent is dit dan langer dan een week?
35. Neem je vaker dan 1 keer per dag een douche?
36. Ben je regelmatig stijf als je uit bed komt?
37. Heb je na het eten regelmatig een ‘dip’ / voel je je moe?
38. Kun je de kwaliteit van je gebit beschrijven als goed?
39. Heb je met regelmaat huidklachten/eczeem?
40. Heb je wel eens last van obstipatie en/of diarree?
41. Ga je 1-2x per dag voor een grote boodschap naar het toilet?
Thema: voeding
Omschrijf hoe je nu eet van ochtend tot avond. Eet je bijvoorbeeld een broodje, gaat hier boter op?
43. Hoeveel koffie, thee en water drink je?
44. Drink je frisdrank? Zo ja, welke en hoeveel?
45. Hoeveel glazen alcohol drink je per week?
46. Hoeveel tijd spendeer je per dag in de buitenlucht?
47. Hoeveel uren per dag zit je gemiddeld?
48. Lukt het je momenteel om elke 20 minuten even te bewegen?
49. Hoe veel uren per week sport je, en welke sport?
50. Heb je in het verleden blessures gehad? Zo ja, welke? Noem ook operaties/littekens.
51. Hoe gemotiveerd ben je om nu echt te gaan afvallen? Op een schaal van 1-10? (10 is het hoogst)
52 Wat voor cijfer geef je nu aan je energie op een schaal van 1 tot 10?
53. Heb je al eens een burn out of depressie gehad? Zo ja, wanneer en hoe lang?
Vul hieronder je contactgegevens in. Let op: alle ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld!
Vul hier je geslacht in
Mag ik tot slot je leeftijd nog even weten?
Versturen